Pirai

Untuk kota di Brasil, lihat Piraí.

Pirai atau gout atau encok (juga dikenal sebagai podagra bila terjadi di jempol kaki) adalah kondisi kesehatan yang biasanya ditandai oleh adanya serangan akut artritis inflamatori berulang—dengan gejala kemerahan, lunak yang terasa sakit dan panas pada pembengkakan sendi. Bagian sendi metatarsal-falangeal pada bagian dasar dari ibu jari merupakan tempat yang paling sering terserang (mendekati 50% kasus). Namun, gejala ini juga dapat timbul sebagai tofi, batu ginjal, atau nefropati urat. Keadaan ini disebabkan oleh adanya peningkatan kadar asam urat di dalam darah. Asam urat mengkristal, dan kristal ini mengendap pada persendian, tendon, dan jaringan sekitanya.

Pirai
Gout, karikatur tahun 1799 karya James Gillray
Informasi umum
Spesialisasi	Penyakit dalam, Reumatologi

Diagnosis klinis dipastikan dengan melihat adanya kristal yang khas pada cairan sendi. Pengobatan dengan obat anti-inflamasi nonsteroid (OAINS), steroid, atau kolkisin dapat mengurangi peradangan. Ketika serangan akut berkurang, kadar asam urat biasanya turun dengan cara mengubah gaya hidup, dan bagi mereka yang mengalami serangan berulang, allopurinol atau probenecid memberikan pencegahan dalam jangka waktu yang lama.

Frekuensi pirai telah meningkat pada beberapa dekade ini, memengaruhi sekitar 1-2% populasi Barat pada suatu saat kehidupan mereka. Peningkatan ini diperkirakan disebabkan oleh naiknya faktor risiko dalam populasi, seperti misalnya sindrom metabolik, harapan hidup yang lebih panjang dan perubahan pola makan. Dalam sejarahnya pirai dikenal sebagai "penyakit para raja" atau "penyakit orang kaya".

Tanda-tanda dan gejala

Pirai yang muncul pada sendi metatarsal-falangeal pada jempol kaki: Perhatikan kulit berwarna kemerahan pada bagian persendian.

Pirai dapat muncul dalam berbagai bentuk, walaupun yang paling umum adalah timbulnya secara berulang serangan akut artritis inflamatori(persendian yang merah, lunak yang terasa sakit dan panas serta bengkak). Persendian metatarsal-falangeal pada bagian dasar jempol kaki paling sering terkena serangan, yang merupakan setengah dari kasus yang terjadi. Persendian lainnya seperti tumit, lutut, pergelangan dan jari-jari, juga dapat terkena serangan. Nyeri persendian biasanya mulai setelah 2–4 jam dan pada malam hari. Rasa nyeri yang muncul pada malam hari biasanya terjadi karena penurunan suhu tubuh saat itu. Gejala lainnya yang muncul bersama nyeri persendian, walaupun jarang terjadi, di antaranya adalah kelelahan dan demam tinggi.

Kadar asam urat yang didiamkan dalam waktu lama (hiperurisemia) dapat menyebabkan simptomatologi lain termasuk di antaranya pengendapan kristal asam urat yang tidak menimbulkan nyeri yang disebut tofi. Tofi yang ekstensif dapat menyebabkan artritis kronis akibat adanya erosi tulang. Peningkatan kadar asam urat juga dapat menyebabkan pengendapan kristal di ginjal, sehingga menimbulkan pembentukan batu dan selanjutnya nefropati urat.

Penyebab

Hiperurisemia adalah penyebab pirai. Keadaan ini dapat terjadi karena berbagai alasan, di antaranya termasuk pola makan, predisposisi genetika, atau ekskresi garam asam urat urat yang menurun. Menurunnya ekskresi asam urat pada ginjal merupakan penyebab hiperurisemia yang merupakan 90% dari kasus utama, sedangkan kelebihan produksinya hanya terjadi pada kurang dari 10% kasus. Pada kurang lebih 10% penderita hiperurisemia mengalami pirai suatu kali dalam hidupnya. Namun, risikonya bervariasi tergantung pada taraf hiperurisemianya. Bila kadanya berada di antara 415 sampai 530 μmol/l (7 sampai 8,9 mg/dl), risikonya 0,5% per tahun, sedangkan bila kadarnya lebih besar dari 535 μmol/l (9 mg/dL), risikonya 4,5% per tahun.

Gaya Hidup

Makanan merupakan penyumbang 12% penyebab gout, dan termasuk juga adanya hubungan erat dengan konsumsi alkohol, fruktosa-minuman manis,kacang dan makanan laut. Pemicu lainnya termasuk luka fisik dan pembedahan. Penelitian terbaru menemukan faktor makanan yang selama ini dianggap ada kaitannya, ternyata terbukti di antaranya dengan asupan purin-sayuran berlemak (misalnya, buncis, kacang polong, tanaman kacang-kacangan, dan bayam) dan protein total. Konsumsi kopi, vitamin C dan produk susu, dan juga berolah-raga, dapat menurunkan risiko. Hal ini sebagian diperkirakan karena pengaruhnya terhadap adanya efek menurunkan resisten terhadap insulin.

Genetika

Munculnya pirai sebagian disebabkan oleh faktor genetik, berkontribusi sekitar 60% pada variabilitas kadar asam urat. Ada tiga gen yang dinamakan SLC2A9, SLC22A12 dan ABCG2 telah ditemukan berhubungan dengan pirai, dan variasinya meningkatkan risiko dua kali lipat. Hilangnya fungsi mutasi pada SLC2A9 dan SLC22A12 menyebabkan hipourisemia turun-menurun dengan menurunnya absorpsi asam urat dan sekresi asam urat yang tidak tertahan. Beberapa kelainan genetika di antaranya adalah nefropati hiperurisemik juvenil familial, penyakit ginjal kista meduler, aktivitas berlebihan dari fosforibosilpirofosfat sintetase, dan defisiensi hiposantin-guanine fosforibosiltransferase seperti yang terlihat pada Sindrom Lesch-Nyhan, di mana terjadi komplikasi karena pirai.

Kondisi medis

Pirai sering timbul berkombinasi dengan masalah medis lainnya. Sindrom metabolik, merupakan kombinasi obesitas abdominal, hipertensi, resitensi insulin dan kadar lipid abnormal, muncul pada hampir 75% kasus. Kondisi lain yang umumnya menjadi komplikasi karena pirai di antaranya: polisitemia, keracunan timbal, gagal ginjal, anemia hemolitik, psoriasis, dan transplantasi organ solid. Suatu indeks massa tubuh yang lebih besar atau sama dengan 35 pada laki-laki meningkatkan risiko pirai tiga kali lipat. Pajanan timbal kronis dan alkohol terkontaminasi timbal merupakan faktor risiko pirai karena pengaruh timbal yang sangat buruk untuk fungsi ginjal. Sindrom Lesch-Nyhan sering ada hubungannya dengan artritis pirai.

Pengobatan

Diuretik ada hubungannya dengan serangan pirai. Namun, dosis hidrokhlorotiazid rendah tampaknya tidak menambah risiko. Pengobatan lain yang ada hubungannya di antaranya niasin dan aspirin(asam asetilsalisilat). Jenis obat imunosupresif siklosporin dan takrolimus juga ada hubungannya dengan gout, yang terakhir ini khususnya bila penggunaannya dikombinasikan dengan hidrokhlorotiazid.

Patofisiologi

Asam Urat

Pirai merupakan kelainan metabolisme purin, dan terjadi bila metabolit akhirnya, asam urat, mengkristal dalam bentuk monosodium urat, mengendap di persendian, pada tendon, dan jaringan sekitarnya. Kristal ini kemudian memicu suatu imun lokal-sebagai perantara reaksi inflamatori, dengan salah satu protein penting pada keadaan rangkaian inflamatori interleukin 1β. Suatu proses hilangnya uricase dalam proses evolusi, yang menyebabkan terurainya asam urat, pada manusia dan hewan primata telah menyebabkan kondisi ini menjadi umum.

Pemicu terjadinya pengendapan asam urat belum diketahui dengan jelas. Walaupun dapat mengkristal pada kadar normal, proses ini akan meningkat pada kadar yang lebih tinggi. Faktor lain yang dipercaya sebagai pemicu episode artritis akut di antaranya adalah temperatur yang dingin, perubahan cepat kadar asam urat, asidosis, hidrasi artikuler, dan protein matriks ekstraseluler, misalnya proteoglikan, kolagen, dan sulfat khondroitin. Meningkatnya pengedapan pada suhu rendah sebagian menerangkan mengapa persendian kaki merupakan bagian yang umumnya terpengaruh. Perubahan kadar asam urat secara cepat dapat terjadi karena beberapa faktor, di antaranya yaitu terlihat ada luka, pembedahan, kemoterapi, diuretik, dan menghentikan atau memulai alopurinol. Sekat kanal kalsium dan losartan umumnya ada hubungannya dapat menurunkan risiko pirai dibandingkan dengan pengobatan hipertensi lainnya.

Diagnosis

Pirai pada Sinar-X kaki kiri: Lokasi khas biasanya pada persendian ibu jari kaki. Perhatikan pula bahwa jaringan lunak membengkak pada perbatasan lateral telapak kaki.

Kristal asam urat berbentuk batang tajam dari cairan sinovial sampel difoto di bawah mikroskop dengan cahaya terpolarisasi. Pembentukan kristal asam urat pada persendian ada hubungannya dengan pirai.

Pirai dapat didiagnosis dan diobati tanpa perlu melakukan penelitian lebih lanjut untuk seseorang yang menderita hiperurisemia dan podagra klasik. Meskipun demikian, analisis cairan snovial harus dilakukan bila diagnosis meragukan. Sinar-X, walaupun berguna untuk mengidentifikasi pirai kronis, tidak terlalu bermanfaat untuk serangan akut.

Cairan sinovial

Diagnosis definitif atas pirai didasarkan pada identifikasi dari kristal monosodium urat dalam cairan sinovial atau tofus. Semua sampel cairan sinovial yang diperoleh dari persendian bengkak yang belum didiagnosis harus diperiksa untuk mengetahui adanya kristal ini. Di bawah mikroskop dengan cahaya terpolarisasi, morfologinya tampak menyerupai jarum dan bias ganda negatif yang kuat. Tes ini sulit dilakukan, dan biasanya membutuhkan pengamat yang terlatih. Cairannya juga harus diperiksa relatif secara cepat setelah aspirasi, karena suhu dan pH mempengaruhi solubilitasnya.

Tes darah

Hiperurisemia merupakan fitur klasik gout, tetapi hampir separuh kasus pirai terjadi tanpa hiperurisemia, dan sebagian besar orang dengan tingkat asam urat yang meningkat tidak pernah menderita pirai. Jadi, kegunaan diagnostik pengukuran tingkat asam urat terbatas. Hiperurikemia didefinisikan sebagai tingkat urat plasma lebih besar dari 420 μmol/l (7,0 mg/dl) pada pria dan 360 μmol/l (6,0 mg/dl) pada wanita. Tes darah lain yang umum dilakukan adalah hitung sel darah putih, elektrolit, fungsi renal, dan laju sedimentasi eritrosit (ESR). Namun, baik sel darah putih maupun ESR dapat meningkat karena pirai tanpa adanya infeksi. Jumlah sel darah putih hingga setinggi 40,0×10⁹/l (40.000/mm³) telah didokumentasikan.

Diagnosis banding

Diagnosis banding yang paling penting pada pirai adalah artritis sepsis. Hal ini harus dipertimbangkan pada penderita yang menunjukkan tanda-tanda infeksi atau yang tidak membaik setelah perawatan. Untuk membantu diagnosis, pewarnaan Gram dan kultur cairan sinovial dapat dilakukan. Kondisi lain yang tampak serupa termasuk pseudogout dan artritis reumatoid. Tofi gout, khususnya jika tidak berada dalam persendian, dapat dengan keliru dianggap sebagai karsinoma sel basal, atau neoplasma lainnya.

Pencegahan

Perubahan gaya hidup dan pengobatan dapat menurunkan tingkat asam urat. Pilihan gaya hidup dan pola makan yang efektif termasuk mengurangi asupan makanan seperti kacang dan makanan laut, mengonsumsi cukup vitamin C, membatasi konsumsi alkohol dan fruktosa, dan menghindari obesitas. Diet kalori rendah pada orang gemuk menurunkan tingkat asam urat hingga 100 µmol/l (1,7 mg/dl). Mengonsumsi 1.500 mg vitamin C per hari menurunkan risiko pirai sebesar 45%. Konsumsi kopi, bukan teh, ada hubungannya dengan risiko pirai yang lebih rendah. pirai dapat muncul karena apnea tidur melalui pelepasan purin dari sel-sel yang kekurangan oksigen. Perawatan apnea dapat mengurangi kemunculan serangan.

Pengobatan

Sasaran awal pengobatan adalah untuk mengurangi gejala-gejala serangan akut. Serangan berulang dapat dicegah dengan obat yang berbeda yang digunakan untuk menurunkan kadar asam urat serum. Kompres es yang diberikan selama 20 hingga 30 menit beberapa kali sehari menurunkan rasa sakit. Pilihan yang ada untuk penanganan kondisi akut termasuk obat anti-inflamasi nonsteroid (OAINS), kolkisin dan steroid, sedangkan pilihan untuk pencegahan termasuk allopurinol, febuksostat dan probenesid. Menurunnya tingkat asam urat dapat menyembuhkan penyakit ini. Perawatan komorbiditas juga penting.

OAINS atau NSAID

NSAID adalah perawatan pertama yang biasa diberikan untuk gout, dan tidak ada bahan tertentu yang secara signifikan lebih efektif atau kurang efektif dari yang lain. Perbaikan akan mulai terlihat dalam empat jam, dan perawatan disarankan untuk dilakukan selama satu hingga dua minggu. Namun hal ini tidak disarankan bagi mereka yang mempunyai masalah kesehatan lain, seperti pendarahan gastrointestinal, gagal ginjal, atau gagal jantung. Walaupun menurut sejarah indometasin merupakan NSAID yang paling umum digunakan, alternatifnya, seperti ibuprofen, dapat lebih dipilih karena profil efek samping yang lebih baik walaupun efektivitasnya tidak lebih baik. Bagi penderita yang berisiko mengalami efek samping NSAID pada lambung, dapat diberikan tambahan penghambat pompa proton.

Kolkisin

Kolkisin merupakan bahan alternatif bagi pasien yang tidak mampu menoleransi NSAID. Efek sampingnya (utamanya gangguan pencernaan) membatasi manfaatnya. Walaupun demikian, gangguan pencernaan yang timbul bergantung pada dosisnya, dan risikonya dapat dikurangi dengan menggunakan dosis lebih kecil yang masih efektif. Kolkisin dapat berinteraksi dengan obat resep umum lainnya, seperti antara lain atorvastatin dan eritromisin.

Steroid

Glukokortikoid telah terbukti sama efektifnya dengan NSAID dan dapat digunakan jika ada kontraindikasi terhadap NSAID. Bahan ini juga membawa perbaikan ketika disuntikkan ke dalam persendian; hal ini tidak berlaku untuk infeksi persendian karena steroid memperburuk kondisi ini.

Pegloticase

Pegloticase (Krystexxa) disetujui di AS untuk digunakan dalam perawatan pirai pada tahun 2010. Bahan ini merupakan pilihan bagi 3% orang yang tidak toleran terhadap obat-obat lainnya. Pegloticase diberikan sebagai infus intravena setiap dua minggu, dan telah terbukti menurunkan tingkat asam urat dalam populasi ini.

Profilaksis

Sejumlah obat-obatan lain bermanfaat untuk pencegahan episode pirai yang lebih jauh, termasuk inhibitor santin oksidase(termasuk allopurinol dan febuksostat) dan urikosurik (termasuk probenesid dan sulfinpirazon). Obat-obat ini tidak mulai digunakan sampai satu hingga dua minggu setelah serangan akut mereda, karena pertimbangan teoretis dapat memperburuk serangannya, dan biasanya digunakan bersama NSAID atau kolkisin selama tiga hingga enam bulan pertama. Obat-obatan ini tidak disarankan hingga pasien telah mengalami dua kali serangan gout, kecuali ada perubahan persendian destruktif, tofi, atau nefropati urate, karena obat-obatan tidak terbukti hemat biaya hingga saat ini. Langkah-langkah untuk menurunkan garam dari asam urat harus ditingkatkan hingga kadar asam urat serum berada di bawah 300–360 µmol/l (5,0-6,0 mg/dl), dan dilanjutkan terus. Jika obat-obatan ini digunakan secara kronis ketika ada serangan, disarankan untuk menghentikan penggunaannya. Jika tingkatnya tidak dapat diturunkan di bawah 6,0 mg/dl dan ada serangan susulan, hal ini dapat dianggap sebagai kegagalan perawatan atau pirai yang sulit atau tidak bisa diobati. Secara keseluruhan, probenecid tampak kurang efektif jika dibandingkan dengan allopurinol.

Pengobatan dengan urikosurik biasanya dipilih jika dijumpai sekresi asam urat yang rendah, yang dilihat dari hasil pengambilan urin 24 jam yang menunjukkan jumlah asam urat kurang dari 800 mg. Namun zat ini tidak disarankan jika pasien mempunyai riwayat batu ginjals. Jika ekskresi urin 24 jam lebih dari 800 mg, yang menandakan produksi berlebih, lebih dipilih inhibitor santin oksidase.

Inhibitor santin oksidase (termasuk allopurinol dan febuksostat) menghambat produksi asam urat, dan terapi jangka panjangnya aman dan ditolerir dengan baik, serta dapat digunakan oleh pasien yang menderita kerusakan ginjal atau batu garam dari asam urat, walaupun allopurinol menyebabkan hipersensitivitas pada sejumlah kecil individu. Dalam kasus semacam ini, obat alternatif, febuksostat, telah disarankan.

Prognosis

Bila tidak mendapatkan pengobatan, serangan akut pirai biasanya teratasi dalam lima sampai tujuh hari. Namun, 60% dari penderita yang mengalami serangan kedua akan pulih dalam satu tahun. Mereka yang menderita pirai akan mengalami kenaikan risiko terhadap hipertensi, diabetes mellitus, sindrom metabolik, dan penyakit ginjal serta jantung, sehingga pada akhirnya meningkatkan risiko kematian. Hal ini sebagian disebabkan oleh hubungan antara resistensi insulin dan obesitas, tetapi sejumlah risiko yang meningkat merupakan kondisi yang berdiri sendiri.

Tanpa pengobatan, episode pirai yang akut dapat berkembang menjadi pirai kronis yang merusak permukaan persendian, mengubah bentuk persendian, dan tanpa nyeri. Tofi ini muncul pada 30% dari penderita yang tidak diobati selama lima tahun, terutama pada bagian heliks telinga, pada bagian proses olekranon, atau pada Tendon akhiles. Tofi ini dapat larut dengan pengobatan yang agresif. Batu ginjal juga sering merupakan komplikasi pada ginjal, yang mempengaruhi 10 hingga 40% penderita, dan muncul karena pH urin rendah yang merangsang pengendapan asam urat. Bentuk lain dari disfungsi ginjal kronis dapat terjadi.

Epidemiologi

Pirai mempengaruhi sekitar 1–2% populasi di Barat pada suatu saat di kehidupan mereka, dan menjadi semakin umum. Kenaikan jumlah penderita pirai meningkat hampir dua kali lipat antara tahun 1990 dan 2010. Peningkatan ini diperkirakan terjadi karena meningkatnya harapan hidup, perubahan jenis makanan, dan meningkatnya penyakit yang berhubungan dengan gout, misalnya sindrom metabolik dan tekanan darah tinggi. Beberapa faktor juga ditengarai mempengaruhi meningkatnya penderita pirai di antaranya adalah umur, ras dan musim dalam setahun. Pada laki-laki di atas usia 30 tahun dan perempuan di atas usia 50 tahun, prevalensinya adalah 2%.

Di Amerika Serikat, pirai muncul dua kali lebih banyak pada laki-laki Amerika-Afrika dibandingkan dengan Amerika-Eropa. Tingkat ini tinggi di antara penduduk dari Kepulauan Pasifik dan Māori dari Selandia Baru, tetapi jarang pada aborigin Australia, walaupun terdapat rata-rata konsentrasi serum asam urat yang lebih tinggi pada kelompok terakhir ini. pirai merupakan hal yang umum di Cina, Polinesia, dan daerah urban Afrika sub-Sahara. Sejumlah penelitian menemukan bahwa serangan pirai paling sering terjadi pada musim semi. Keadaan ini dikaitkan dengan perubahan musiman pada makanan, konsumsi alkohol, aktivitas fisik, dan temperatur.

Sejarah

Antonie van Leeuwenhoek menggambarkan tampilan kristal asam urat yang berukuran mikroskopis pada tahun 1679.

Kata "gout" pertama kali digunakan oleh Randolphus of Bocking, sekitar tahun 1200 Masehi. Kata ini berasal dari bahasa Latin gutta, yang berarti "setetes" (cairan). Menurut Oxford English Dictionary, kata ini berasal dari humor jenaka dan "gagasan tentang 'jatuhnya' materi mengerikan yang berasal dari darah di dalam dan sekitar persendian".

Pirai, bagaimanapun, telah dikenal sejak zaman dahulu. Dari sejarah, pirai sudah dikenal sebagai "raja penyakit dan penyakit para raja" atau "penyakit orang kaya". Dokumentasi pertama tentang penyakit ini berasal dari Mesir pada tahun 2.600 sebelum Masehi dan merupakan deskripsi tentang artritis pada ibu jari kaki. Dokter Yunani Hippocrates sekitar 400 tahun sebelum Masehi mengatakan tentang hal ini dalam Aphorisms, mencatat tidak adanya hal ini pada pria yang dikebiri dan wanita premenopause. Aulus Cornelius Celsus (30 M) mendeskripsikan kaitannya dengan alkohol, kemunculan yang lambat pada wanita, dan hubungannya dengan masalah ginjal:

Demikian juga urin yang kental, di mana sedimen yang dihasilkannya berwarna putih, mengindikasikan nyeri dan penyakit yang terjebak di daerah persendian atau visera... Masalah di daerah persendian tangan dan kaki biasanya sangat sering dan berkepanjangan, seperti juga kasus pada podagra and cheiragra. Masalah ini jarang menyerang pria yang dikebiri ataupun anak laki-laki sebelum bersetubuh dengan wanita, atau wanita kecuali mereka yang menstruasinya ditekan...beberapa telah mendapatkan kebebasan ini seumur hidup setelah berhenti mengonsumsi anggur, madu dan venery.

Pada tahun 1683, Thomas Sydenham, seorang dokter dari Inggris, mendeskripsikan gejala yang muncul pagi hari, dan sering terjadi pada laki-laki yang lebih tua:

Pasien gout, umumnya, kalau bukan pada laki-laki berumur, atau mereka yang kehabisan energi waktu muda sehingga mengalami penuaan yang lebih awal—di antaranya karena kebiasaan berbuat tidak senonoh seperti juga berlebihan dalam kesenangan seksual, dan hal yang sejenisnya. Para penderita bersiap ke tempat tidur dan istirahat dalam kondisi kesehatan yang baik. Kurang lebih jam dua dini hari terbangun karena nyeri yang hebat di ibu jari kaki; kadang di tumit, pergelangan kaki atau punggung kaki. Nyeri terasa seperti terjadi dislokasi, dan pada bagian itu terasa seperti disiram air dingin. Kemudian diikuti dengan rasa dingin dan menggigil, dan agak demam... Malam dilalui dengan siksaan, kurang tidur, membalikkan posisi yang sakit, dan terus menerus mengubah posisi; membolak-balik badan terus berlangsung bersamaan dengan bertambahnya nyeri pada persendian yang menyiksa, dan bertambah buruk saat rasa sakit datang kembali.

Ilmuwan Belanda Antonie van Leeuwenhoek yang pertama kali mendeskripsikan tampilan mikroskopik kristal urat pada tahun 1679. Pada tahun 1848, seorang dokter Inggris Alfred Baring Garrod menyadari bahwa kelebihan asam urat di darah disebabkan oleh pirai.

Pada hewan lain

Pirai sangat jarang pada kebanyakan binatang karena kemampuan mereka untuk memproduksi uricase, yang mengurai asam urat. Manusia dan bangsa monyet besar tidak memiliki kemampuan ini, sehingga pirai merupakan hal yang umum. Spesimen Tyrannosaurus rex dikenal sebagai " Sue", bagaimanapun, diperkirakan menderita pirai.

Penelitian

Berbagai pengobatan mutakhir untuk mengatasi pirai masih dalam penelitian, termasuk anakinra, canakinumab, dan rilonacept. Suatu rekombinan uricase enzim (rasburicase) yang penyediaan, penggunaan, ternyata, masih terbatas, karena memicu respons autoimmune. Versi yang kurang antigenik masih dalam pengembangan.

Referensi

1. Eggebeen AT (2007). "Gout: an update". Am Fam Physician. 76 (6): 801–8. PMID 17910294.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
2. Chen LX, Schumacher HR (2008). "Gout: an evidence-based review". J Clin Rheumatol. 14 (5 Suppl): S55–62. doi:10.1097/RHU.0b013e3181896921. PMID 18830092.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
3. Schlesinger N (2010). "Diagnosing and treating gout: a review to aid primary care physicians". Postgrad Med. 122 (2): 157–61. doi:10.3810/pgm.2010.03.2133. PMID 20203467.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
4. Terkeltaub R (2010). "Update on gout: new therapeutic strategies and options". Nat Rev Rheumatol. 6 (1): 30–8. doi:10.1038/nrrheum.2009.236. PMID 20046204.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
5. Tausche AK, Jansen TL, Schröder HE, Bornstein SR, Aringer M, Müller-Ladner U (2009). "Gout--current diagnosis and treatment". Dtsch Arztebl Int. 106 (34–35): 549–55. doi:10.3238/arztebl.2009.0549. PMC 2754667 . PMID 19795010.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
6. Richette P, Bardin T (2010). "Pirai". Lancet. 375 (9711): 318–28. doi:10.1016/S0140-6736(09)60883-7. PMID 19692116.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
7. Vitart V, Rudan I, Hayward C; et al. (2008). "SLC2A9 is a newly identified urate transporter influencing serum urate concentration, urate excretion and pirai". Nat. Genet. 40 (4): 437–42. doi:10.1038/ng.106. PMID 18327257.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)Pemeliharaan CS1: Penggunaan et al. yang eksplisit (link) Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
8. Weaver, AL (2008 Jul). "Epidemiology of gout". Cleveland Clinic journal of medicine. 75 Suppl 5: S9–12. PMID 18819329.  Periksa nilai tanggal di: |date= (bantuan)
9. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G (2004). "Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of pirai in men". N. Engl. J. Med. 350 (11): 1093–103. doi:10.1056/NEJMoa035700. PMID 15014182.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
10. Weaver AL (2008). "Epidemiology of pirai". Cleve Clin J Med. 75 Suppl 5: S9–12. PMID 18819329.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
11. Hak AE, Choi HK (2008). "Lifestyle and pirai". Curr Opin Rheumatol. 20 (2): 179–86. doi:10.1097/BOR.0b013e3282f524a2. PMID 18349748.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
12. Williams PT (2008). "Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident pirai in ostensibly healthy, vigorously active men". Am. J. Clin. Nutr. 87 (5): 1480–7. PMID 18469274.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
13. Choi HK (2010). "A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and pirai". Curr Opin Rheumatol. 22 (2): 165–72. doi:10.1097/BOR.0b013e328335ef38. PMID 20035225.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
14. Merriman, TR (2011 Jan). "The genetic basis of hyperuricaemia and pirai". Joint, bone, spine : revue du rhumatisme. 78 (1): 35–40. doi:10.1016/j.jbspin.2010.02.027. PMID 20472486.  Parameter |coauthors= yang tidak diketahui mengabaikan (|author= yang disarankan) (bantuan); Periksa nilai tanggal di: |date= (bantuan)
15. Reginato AM, Mount DB, Yang I, Choi HK (2012). "The genetics of hyperuricaemia and pirai". Nat Rev Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2012.144. PMID 22945592.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
16. Stamp L, Searle M, O'Donnell J, Chapman P (2005). "Pirai in solid organ transplantation: a challenging clinical problem". Drugs. 65 (18): 2593–611. PMID 16392875. Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
17. Loghman-Adham M (1997). "Renal effects of environmental and occupational lead exposure". Environ. Health Perspect. Brogan & Partners. 105 (9): 928–38. doi:10.2307/3433873. JSTOR 3433873. PMC 1470371 . PMID 9300927.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
18. Laubscher T, Dumont Z, Regier L, Jensen B (2009). "Taking the stress out of managing pirai". Can Fam Physician. 55 (12): 1209–12. PMC 2793228 . PMID 20008601.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
19. Firestein, MD, Shaun; Budd, MD, Ralph C.; Harris Jr., MD, Edward D.; McInnes PhD, FRCP, Iain B.; Ruddy, MD; Sergent, MD, ed. (2008). "Chapter 87: pirai and Hyperuricemia". KELLEY'S Textbook of Rheumatology (edisi ke-8th). Elsevier. ISBN 978-1-4160-4842-8.  Lebih dari satu parameter |editor1-first= dan |editor-first= yang digunakan (bantuan); Lebih dari satu parameter |editor3-given= dan |editor3-first= yang digunakan (bantuan)
20. Virsaladze DK, Tetradze LO, Dzhavashvili LV, Esaliia NG, Tananashvili DE (2007). "[Levels of uric acid in serum in patients with metabolic syndrome]". Georgian Med News (dalam bahasa Russian) (146): 35–7. PMID 17595458.  Parameter |trans_title= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan); Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link) Pemeliharaan CS1: Bahasa yang tidak diketahui (link)
21. Moyer RA, John DS (2003). "Acute pirai precipitated by total parenteral nutrition". The Journal of rheumatology. 30 (4): 849–50. PMID 12672211.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
22. Halabe A, Sperling O (1994). "Uric acid nephrolithiasis". Mineral and electrolyte metabolism. 20 (6): 424–31. PMID 7783706. 
23. Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodríguez LA (2012). "Antihypertensive drugs and risk of incident pirai among patients with hypertension: population based case-control study". BMJ. 344: d8190. doi:10.1136/bmj.d8190. PMC 3257215 . PMID 22240117. Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
24. Schlesinger N (2007). "Diagnosis of gout". Minerva Med. 98 (6): 759–67. PMID 18299687.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
25. Sturrock R (2000). "Gout. Easy to misdiagnose". BMJ. 320 (7228): 132–33. doi:10.1136/bmj.320.7228.132. PMC 1128728 . PMID 10634714. 
26. Sachs L, Batra KL, Zimmermann B (2009). "Medical implications of hyperuricemia". Med Health R I. 92 (11): 353–55. PMID 19999892.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
27. "Gout: Differential Diagnoses & Workup - eMedicine Rheumatology". 
28. "Pirai and Pseudogout: Differential Diagnoses & Workup - eMedicine Emergency Medicine". 
29. Jordan DR, Belliveau MJ, Brownstein S, McEachren T, Kyrollos M (2008). "Medial canthal tophus". Ophthal Plast Reconstr Surg. 24 (5): 403–4. doi:10.1097/IOP.0b013e3181837a31. PMID 18806664. Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
30. Sano K, Kohakura Y, Kimura K, Ozeki S (2009). "Atypical Triggering at the Wrist due to Intratendinous Infiltration of Tophaceous pirai". Hand (N Y). 4 (1): 78–80. doi:10.1007/s11552-008-9120-4. PMC 2654956 . PMID 18780009.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
31. Choi HK, Gao X, Curhan G (2009). "Vitamin C intake and the risk of pirai in men: a prospective study". Arch. Intern. Med. 169 (5): 502–7. doi:10.1001/archinternmed.2008.606. PMC 2767211 . PMID 19273781.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
32. Choi HK, Curhan G (2007). "Coffee, tea, and caffeine consumption and serum uric acid level: the third national health and nutrition examination survey". Arthritis Rheum. 57 (5): 816–21. doi:10.1002/art.22762. PMID 17530681.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
33. Abrams B (2005). "Pirai is an indicator of sleep apnea". Sleep. 28 (2): 275. PMID 16171252.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
34. Zhang W, Doherty M, Bardin T; et al. (2006). "EULAR evidence based recommendations for pirai. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)". Ann. Rheum. Dis. 65 (10): 1312–24. doi:10.1136/ard.2006.055269. PMC 1798308 . PMID 16707532.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)Pemeliharaan CS1: Penggunaan et al. yang eksplisit (link) Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
35. Schlesinger N; et al. (2002). "Local ice therapy during bouts of acute gouty arthritis". J. Rheumatol. 29 (2): 331–4. doi:10.1093/rheumatology/29.5.331. PMID 11838852. Pemeliharaan CS1: Penggunaan et al. yang eksplisit (link)
36. Winzenberg T, Buchbinder R (2009). "Cochrane Musculoskeletal Group review: acute pirai. Steroids or NSAIDs? Let this overview from the Cochrane Group help you decide what's best for your patient". J Fam Pract. 58 (7): E1–4. PMID 19607767.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
37. Clinical Knowledge Summaries. . National Library for Health. Diarsipkan dari versi asli tanggal 2008-12-16. Diakses tanggal 2008-10-26. 
38. "Information for Healthcare Professionals: New Safety Information for Colchicine (marketed as Colcrys)". U.S. Food and Drug Administration. 
39. Man CY, Cheung IT, Cameron PA, Rainer TH (2007). "Comparison of oral prednisolone/paracetamol and oral indomethacin/paracetamol combination therapy in the treatment of acute goutlike arthritis: a double-blind, randomized, controlled trial". Annals of Emergency Medicine. 49 (5): 670–7. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.11.014. PMID 17276548. Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
40. "FDA approves new drug for gout". FDA. 
41. Sundy, JS (2011 Aug 17). "Efficacy and tolerability of pegloticase for the treatment of chronic pirai in patients refractory to conventional treatment: two randomized controlled trials". JAMA: the Journal of the American Medical Association. 306 (7): 711–20. doi:10.1001/jama.2011.1169. PMID 21846852.  Parameter |coauthors= yang tidak diketahui mengabaikan (|author= yang disarankan) (bantuan); Periksa nilai tanggal di: |date= (bantuan)
42. Ali, S (2009 Nov). "Treatment failure pirai". Medicine and health, Rhode Island. 92 (11): 369–71. PMID 19999896.  Parameter |coauthors= yang tidak diketahui mengabaikan (|author= yang disarankan) (bantuan); Periksa nilai tanggal di: |date= (bantuan)
43. Elizabeth D Agabegi; Agabegi, Steven S. (2008). Step-Up to Medicine (Step-Up Series). Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. hlm. 251. ISBN 0-7817-7153-6. Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
44. . Guidance.nice.org.uk. Diarsipkan dari versi asli tanggal 2010-10-06. Diakses tanggal 2011-08-20. 
45. Kim SY, De Vera MA, Choi HK (2008). "Pirai and mortality". Clin. Exp. Rheumatol. 26 (5 Suppl 51): S115–9. PMID 19026153. Pemeliharaan CS1: Banyak nama: authors list (link)
46. Rheumatology Therapeutics Medical Center. "What Are the Risk Factors for Gout?". Diakses tanggal 2007-01-26. ^{[pranala nonaktif permanen]}
47. Roberts-Thomson RA, Roberts-Thomson PJ (1999). "Rheumatic disease and the Australian aborigine". Ann. Rheum. Dis. 58 (5): 266–70. doi:10.1136/ard.58.5.266. PMC 1752880 . PMID 10225809.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
48. Fam AG (2000). "What is new about crystals other than monosodium urate?". Curr Opin Rheumatol. 12 (3): 228–34. doi:10.1097/00002281-200005000-00013. PMID 10803754.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
49. Pillinger, MH (2007). . Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases. 65 (3): 215–221. PMID 17922673. Diarsipkan dari versi asli tanggal 2008-12-16. Diakses tanggal 2014-01-13.  Parameter |coauthors= yang tidak diketahui mengabaikan (|author= yang disarankan) (bantuan)
50. "gout, n.1". Oxford English Dictionary, Second edition, 1989. Diakses tanggal 18 September 2011. 
51. Kubitz possibly has pirai."The Disease Of Kings - Forbes.com". Forbes. 
52. "Rich Man's Disease - definition of Rich Man's Disease in the Medical dictionary - by the Free Online Medical Dictionary, Thesaurus and Encyclopedia". 
53. . Diarsipkan dari versi asli tanggal 2010-07-07. Diakses tanggal July 27, 2010. 
54. "LacusCurtius • Celsus — On Medicine — Book IV". 
55. "BBC - h2g2 - pirai - The Affliction of Kings". BBC. Diakses tanggal July 27, 2010. 
56. Storey GD (2001). "Alfred Baring Garrod (1819-1907)". Rheumatology (Oxford, England). 40 (10): 1189–90. doi:10.1093/rheumatology/40.10.1189. PMID 11600751.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
57. Agudelo CA, Wise CM (2001). "Gout: diagnosis, pathogenesis, and clinical manifestations". Curr Opin Rheumatol. 13 (3): 234–9. doi:10.1097/00002281-200105000-00015. PMID 11333355.  Parameter |month= yang tidak diketahui akan diabaikan (bantuan)
58. Rothschild, BM (1997). "Tyrannosaurs suffered from pirai". Nature. 387 (6631): 357. doi:10.1038/387357a0. PMID 9163417.  Parameter |coauthors= yang tidak diketahui mengabaikan (|author= yang disarankan) (bantuan)
59. "New therapeutic options for pirai here and on the horizon - The Journal of Musculoskeletal Medicine". 

Pranala luar

Wikimedia Commons memiliki media mengenai Gout.

• Pirai di Curlie (dari DMOZ)